结直肠癌几乎都是从结直肠息肉发展恶变而来的,通过电子结肠镜对息肉切除可以预防结直肠癌的发生,因此进行有效的电子结肠镜筛查及肠镜下息肉切除对于减少结直肠癌的发病率具有重要意义。至于如何进行有效结直肠癌筛查、如何进行电子结肠镜检查及准备等我已经在多篇科普论文中详细叙述,在这里我将详细介绍电子结肠镜下结肠息肉摘除术后的饮食及生活注意事项。因为电子结肠镜下结肠息肉摘除术后如果不注意可能出现出血、穿孔、感染等严重的不良后果,带来不可挽回的损失。首先,肠镜下结肠息肉摘除前的注意事项肠镜下结肠息肉摘除是一种微创手术,所以手术都有出血风险,术前如果因患相关疾病而口服阿斯匹林、华法令、波立维等药物者至少需要停药10天-2周以上才能做肠镜下结肠息肉摘除,其它药物并视病情而定并由医生决定。如果受检这在月经期,请向医师说明,重新预约时间,错开月经再做肠镜下息肉切除。同时良好的肠道准备也非常重要,因为如果肠道准备不佳会影响肠镜观察,可能出现息肉被遗漏甚至找不到息肉的可能。其次,肠镜下结肠息肉摘除后的饮食注意事项肠镜下结肠息肉摘除术后因为肠道创面存在,需要在饮食上注意清淡饮食及软食,禁忌辛辣刺激饮食及饮酒,也不能进食坚果、长条形蔬菜以防止创面受牵拉刺激出血甚至穿孔,但是也不需要仅仅喝汤或者一直吃稀饭,完全没有营养也不利于患者从疾病中快速恢复,一般吃稀饭、面条等易消化无渣食物2-3天后就可以吃饭了,但是饭需要比较软,不能煮饭过硬难以消化。总而言之,肠镜下结肠息肉摘除术后半月内都应进食易于消化的食物,同时加强营养以促进术后创面的生长和恢复。最后,肠镜下结肠息肉摘除后的生活注意事项肠镜下结肠息肉摘除术后要注意保持大便通畅,禁忌便秘及用力排便,防止过于用力导致创面出血及穿孔可能,平素便秘患者需口服辅助通便药物以保持大便通畅。同时术后注意休息,1月以内不要从事重体力劳动,晚上按时休息睡觉,不能熬夜,有患者因晚上熬夜打麻将导致血压升高术后大出血的不幸事件。对于高血压患者术后注意控制血压使患者血压保持平稳,防止高血压及血压波动。对于一直口服阿斯匹林、华法令、波立维等药物者可以在术后半月左右开始再次服用药物,一般半月后创面愈合可以继续基础疾病的控制和治疗。所有接受肠镜下结肠息肉摘除术并无明显不适所以容易麻痹大意不重视,这是不可取的,需要按照以上注意事项认真执行才能使患者息肉摘除后顺利恢复,防止各类不良事件的发生。作者简介左志贵(单位:温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科)左志贵,主任医师,外科学博士,硕士研究生导师,温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位,2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训,2014年接受腹腔镜高级技术培训,2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科,2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号,2019年获浙江省医师年会优秀论文奖(全浙江省2名),2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号,2021年被评为建党百年优秀共产党员,温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项,第一作者及通讯作者发表论文30余篇,其中SCI论文10篇,中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家,参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术,对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究,在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术,提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念,实现零距离保肛,在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科,使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创,提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除,异物取出,吻合口狭窄治疗,对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验,对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验,对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括:中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员;中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员;海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员;中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员;中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员;中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员;中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员;中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长;浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员;浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员;浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员;温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员;温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员;温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。
结直肠癌患者术后随诊评估为什么结直肠癌术后患者要执行随诊计划?实行随诊计划的目的是要判别是否出现了肿瘤复发,或早期发现新的结肠息肉。手术治疗是结直肠癌最有效的方法。但是当肉眼所见的肿瘤完全被切除时,也存在癌细胞已经转移到身体其他部位的可能。癌细胞沉积的位置在手术时并不容易被发现,但是它们还会在以后生长起来。复发的概率取决于原发肿瘤的特性。复发也受到其他治疗的影响,如化疗和放疗。癌症复发患者,如果早期获得诊断,可能会受益,如果能够进一步手术或其他治疗有可能得到治愈。大约有五分之一的曾经有过大肠癌的患者在以后余下的生命中有发生新息肉的机会。所以在恶变之前切除这些息肉很重要。随诊计划需要持续多久?大多数肿瘤复发发生在术后头两年。因此,在此时间段,随诊要频繁。术后5年,该复发的就复发了。5年后随诊主要是为了发现新的结肠息肉。在后续随诊中,要做哪些检查?头两年,你要每3月随诊一次,与医生讨论病情进展。你的医生会询问你相关症状,以及肠道变化。体格检查是常规检查的一部分。CEA血液检测是预测肿瘤复发的一个指标。CEA癌胚抗原是一种结直肠癌患者血液中升高的蛋白。乙状结肠镜或结肠镜检查。胸部x 线片。有时还包括CT和超声检查。家人患癌风险?结直肠癌患者的近亲(包括父母、兄弟、姐妹、子女)患癌风险增高。因此,建议定期行肠镜检查,了解肠黏膜情况并及时发现切除息肉。其他增加患癌或息肉病的风险还包括患癌年龄年轻化,具有乳腺癌或女性生殖器肿瘤病史的患者。
国家癌症中心最新的全国癌症报告显示,结直肠癌位居我国恶性肿瘤发病第三位,恶性肿瘤死亡第五位。腹膜是结直肠癌仅次于肝、肺转移的第三常见转移部位,占结直肠癌患者的25%,长期以来被视为预后最差的结直肠癌转移部位。 同时,死于结直肠癌的患者中,腹膜转移发生率高达40%-80%,腹膜转移是仅次于肝转移的第二位结直肠癌死亡原因。 目前研究证实,对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术(CRS)联合腹腔热灌注化疗(HIPEC),能最大程度消灭腹腔内的原发瘤和转移灶,显著提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期。中山大学附属第六医院结直肠肛门外科三区主任王辉教授表示,“CRS联合HIPEC治疗结直肠癌腹膜转移3年生存率为21%-40%,5年生存率为11%-30%。但我们的目标不止步于此,进一步提升患者的生存率和生活质量是我们一直努力的方向。 结直肠癌腹膜转移 手术治疗变不设限 在结直肠癌治疗中,外科手术的成功往往能显著提高患者的临床获益。王辉教授指出,“CRS手术切除的彻底性是影响患者预后的关键因素,因此要保证最大程度的肿瘤细胞减灭。”根据多年的外科实践经验,王辉教授提示: 第一:术前要对患者进行全面的评估,做好患者的心理护理、肠道准备及饮食管理工作; 第二:术中要仔细探查,对壁层腹膜行区域性采取整片剥脱原则,对脏层腹膜和肠道器官进行病变肠管切除术,并处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、直肠、子宫陷凹等部位,根据情况切除胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官; 第三:术后需密切观察患者的生命体征,做好营养支持、造口护理和预防并发症等工作。 肠癌晚期肿瘤减瘤术。可能引起不适。
目的: 奥沙利铂或伊立替康全身化疗与细胞减灭术联合腹腔温热化疗(HIPEC)治疗孤立可切除腹膜癌(PC)患者的远期生存对比分析。 方法: 对1998年到2003年间,所有接受细胞减除手术加HIPEC治疗的结直肠癌PC患者进行评估。选择同期接受姑息性化疗,但因中心当时无法使用HIPEC技术的结直肠PC患者为对照组。 结果: 对照组回顾性纳入48例患者,将其与前瞻性接受HIPEC治疗的48例患者进行对比。两组患者除年龄和肿瘤分化程度外,所有特征均具有可比性。全身化疗无差异,平均每位患者接受2.3线治疗。对照组的中位随访时间为95.7个月,而HIPEC 组为63个月。HIPEC组两年和5年总生存率分别为81%、51%,对照组分别为65%、13%。对照组的中位生存期为23.9个月,而HIPEC组的中位生存期为62.7个月(p
问:“我的肿瘤距肛就2cm,很多医生都说要切除肛门做永久性造口,否则切不干净,您这里真的能保肛吗?”答:“我们全面检查了您的直肠肿瘤情况,你的直肠肿瘤不仅能根治切除,而且能够保留肛门。”这是我们和众多低位直肠癌患者经常进行的一段对话,每一位来温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科保肛的低位直肠癌患者都经历了曲折的心路历程,从最初被告知要切除肛门的绝望到为保肛而四处求医的艰辛,历经的各种艰难甚至让他们不堪回首,但他们最终来到温附一结直肠肛门外科幸运的实现了保肛,达成所愿!一位低位直肠癌患者曲折的保肛经历来自河南的潘先生就是这样一位低位直肠癌患者。潘先生在河南洛阳某医院发现了距肛2cm的直肠癌,他被告知根治肿瘤必须切除肛门,相貌堂堂的潘先生得知此消息如晴天霹雳被打击到六神无主,不甘心的潘先生马不停蹄到京城多家医院就诊,出人预料的是京城多个大医院医生给出了相同结论--切除肛门。想到自己以后要挂一个粪袋走完自己的余生,好强的潘先生心中五味杂陈,想到做了手术挂粪袋如何和家人一起上桌吃饭,又如何与妻子同床共枕,心里不是滋味,思前想后,夜不能寐。一直无法接受切肛造口手术,病情拖延3月之久。潘先生儿子看到父亲思想消极也非常着急,借助互联网信息寻找新的希望,儿子从网上查到温州医科大学附属第一医院即使距肛2cm也可保肛,于是从河北辗转千里来到温州看我院结直肠肛门外科挂左志贵博士专家门诊。患者入院后进行全面的系统检查,结果显示患者肿瘤并没有远处转移,虽耽误3个月幸运的是肿瘤仍局限于局部浸润深度为T2,即使肿瘤距肛门2cm仍然可以保留肛门。因患者是男性,骨盆狭窄,我们采用最前沿的taTME(Tranal Total Mesorectal Exision)联合ISR(Intersphicteric Resection)手术为患者实现了保肛,手术过程顺利,术后患者恢复良好,手术标本病理检查提示手术质量非常高,预示未来良好的治疗效果。劫后余生的喜悦让潘先生及家人非常感谢左志贵主任,每逢元旦都会给左主任寄去贺卡致谢。潘先生是幸运的,顺利保留了肛门,恢复了自己想要的生活,但是还有很多和潘先生一样病情的患者就没有他这样幸运了,他们很多人都被切除了肛门而成为一个永久造口人,不得不接受挂粪袋的现实生活。但实际上他们很多人完全可以行保肛手术,只是因为他们的信息不对称而错过了保肛手术低位肠癌只有切除肛门才能根治是一个残忍的误解低位直肠癌保肛手术一直是结直癌外科手术治疗的难点,直到现在外科学教科书及大多数专业书籍还把切除肛门作为距肛5cm甚至7cm以下低位直肠癌的主流术式,近100年来切除肛门一直是低位直肠癌手术的标准方案,原因在于过去外科医生一直认为只有切除肛门才能对低位直肠癌实现根治。但低位直肠癌必须切除肛门的手术方法一直以来都让大多数直肠癌患者对手术望而却步,在他们得知要切除肛门时内心都是崩溃和绝望的,往往会四处寻求保肛手术,当无法保肛时,大多数人会勉强接受切除肛门手术但从此意志消沉,留下永久的心理阴影,严重影响术后的生活及社交活动,少部分人甚至放弃手术,最终错过治愈机会。 而实际上直肠癌只有切除肛门才能根治一直是一个残忍的误解,是过去存在而现在需要纠正的一个认知误区。近30年来科学研究证明90%的低位直肠癌在远端只需要切除内括约肌就可以根治,并不是只有切除肛门才能根治,另外10%的低位直肠癌可以先放疗再行内括约肌切除同样根治。因为直肠癌最低就在齿线处,齿线以下属于肛管癌,而齿线距肛2cm,因此直肠癌最低就是距肛2cm。内括约肌末端位于齿线下2cm的肛门缘,所以即使是最低位直肠癌距肛2cm我们也可以通过将内括约肌全切除获得足够远切缘从而使肿瘤获得肿瘤根治性切除。由此可见现代科学研究证明无论多么低位的直肠癌都可以保肛,直肠癌保肛手术其实与肿瘤距肛门距离无关。回顾过去,有很多肛门可能被无辜切除,而那些被摘除的“菊花们”内心是多么的崩溃啊!所以,在医学理论与技术高度发达的今天,我们医生或者患者还在将肿瘤距肛距离作为保肛标准真的是out了!!我们在临床工作中碰到不少患者因为拒绝被切除肛门而放弃手术,正是看到很多患者的悲惨遭遇,温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科20年前开始潜心研究经括约肌间入路(ISR)保肛技术,ISR手术是一种极限保肛术,采用经肛门内外括约肌间入路(ISR)手术彻底解决了经腹部手术对距肛5cm以下直肠癌无法保肛的窘境,将经肛技术与经腹技术结合起来,使直肠癌远切缘、近切缘及环周切缘均能保证阴性,保证了肿瘤切除的根治效果,是低位直肠保肛术式的一个巨大进步,为众多患者带来福音。当然,对于低分化预后不良的患者或者术前肛门功能不佳的患者保肛还是要慎重。单孔腔镜保肛让患者重回美丽人生近3年来我们将经肛单孔腔镜全直肠切除术(taTME)与ISR技术联合应用于低位直肠癌保肛,腔镜的放大作用使ISR低位直肠癌保肛手术视野更清楚,神经血管保护更好,从而使直肠癌手术在微创保肛前提下还能很好保护功能。同时我们从经肛单孔腔镜取标本,标本也不需要腹部辅助切口取出,从而使直肠癌不仅能保肛,还能保住美丽人生,最终腹部只留3个左右不超过1厘米的小戳卡口,时间一长几乎看不清腹部有瘢痕。不仅具有美容效果,还可以减轻患者因手术瘢痕带来的心理压力和手术后对工作生活的影响。42岁的杨女士身材高挑,美丽动人,既有舞蹈专长,又是运动达人,充满对生活的热情,她做梦也没有想到自己会得直肠癌,突然从天而降的噩梦击碎了她所有的梦想,而且很多医生都告知她必须切除肛门才能根治她的低位直肠癌,她内心的崩溃可想而知。 问君几多愁?恰似“菊花”已残不能留四处求医的她为了保肛最终来到我们这里。考虑杨女士的情况,我们给在她的手术中还采用了最新的经自然腔道取标本手术(NOSES,Natural orifice specimen extraction surgery),就是腹腔镜下完成直肠癌保肛根治手术后不采用传统切开腹壁取直肠癌根治标本,而是经自然腔道肛门取出标本,我们不仅给她顺利实现保肛,同时经自然腔道直肠取标本,腹壁无辅助切口。因为腹部无辅助切口,疼痛轻,可以减少镇痛药物使用,麻醉清醒后不久杨女士就下床活动,术后痛苦小,恢复非常快。而从远期来看,腹部几乎看不清有瘢痕,像没做过手术一样,利于减少手术后应激,祛除患者心理阴影,术后更好回归社会。对于杨女士可以说是留住美丽,不留瘢痕,她术后可以继续从事她的舞蹈事业,美丽自信重新回到她的身上。幸福的人生都差不多,而不幸的人生却各有各的不幸。罹患直肠癌需要切除肛门是不幸的,我们的愿望是采用保肛和微创手术让这些不幸的人们重回幸福人生。作者简介左志贵,主任医师,外科学博士,硕士研究生导师,温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位,2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训,2014年接受腹腔镜高级技术培训,2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科,2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号,2019年获浙江省医师年会优秀论文奖(全浙江省2名),2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号,2021年被评为建党百年优秀共产党员,温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项,第一作者及通讯作者发表论文30余篇,其中SCI论文10篇,中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家,参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术,对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究,在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术,提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念,实现零距离保肛,在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科,使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创,提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除,异物取出,吻合口狭窄治疗,对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验,对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验,对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括:中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员;中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员;海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员;中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员;中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员;中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员;中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员;中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长;浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员;浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员;浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员;温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员;温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员;温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。
2020年8月29日日本首相安倍晋三,第二次因大肠炎宣布辞任首相, 2007年已有先例,此事一出引起世界广泛重视。安倍是日本政坛上首位公开自己病情,并一直以病人身份从政四十多年的政治家,让我们以下时间线一起回顾安倍的病情。 ● 从中学3年及开始到大学毕业前,每年出现便血的情况。 ● 大学毕业工作后,确诊病情,已有10年病史,开始接受专业治疗。 ● 1998 年,担任自民党国会对策副委员长的时候一度只能靠静脉输注维持生活,体重暴瘦20斤,最后不得不住院3个月进行治疗。 ● 2006年9月,成为总理大臣,后因职务工作繁重患上机能性胃肠病及病毒性肠炎,致使身体状态极差。 ● 2007年9月12日,安倍因“溃疡性结肠炎”病情首次宣布辞职。 ● 2012年,依靠新药成功压制CRP(炎症反应)的安倍东山再起,再度担任首相一职。 ● 2015年6月 在洗手间吐血,吐血新闻至少有4次。 ● 2015年10月7日,媒体报道称安倍在出席相关活动时面色黑沉、脸部浮肿,猜测出现耐药及副作用。 ● 2018年,有知情人士透露,安倍曾接受“粪便移植疗法”。 ● 2020年6月13日,安倍接受了定期体检。 ● 2020年7月6日,在首相府邸咳嗽吐血。——新冠疫情、奥运推迟等压力 ● 2020年8月17日,在家中逗留约7个小时,接受了追加体检,肠镜活检。 ● 2020年8月24日,再赴庆应大学医院,听取8月17日的体检结果,知情人士透露安倍的大肠炎已经癌变,尚处于肠癌Ⅰ期。 ● 2020年8月28日,安倍第二次宣布辞职。 使安倍饱受困扰的溃疡性肠炎是什么病? 溃疡性肠炎是炎症性肠病的一种,该疾病的主要表现为肠黏膜反复发炎,常见症状有腹痛、便血、便脓,严重时1天内患者需要如厕几十次,甚至还会休克。部分医生认为该疾病与饮食有关,其推理依据为先前亚洲人群多食粗粮发病率较低,而美国食高油脂食物较多发病率高。但随着亚洲人群的饮食结构变化,其发病率出现迅速升高。 图为安培在《消化》杂志上公开讨论自己的病情 溃疡性肠炎无法治愈吗?为什么折磨了安倍50年? 安倍第1次出现疾病症状的时候17岁,当时亚洲对于该疾病的案例非常罕见,并没有从事相关研究的医生,因此没有得到针对性治疗。直到27岁安倍才开始接受专业治疗,此时的他已有10年病史。然而该疾病就目前的医学技术来说,并没有根治的办法,只能通过药物缓解以及患者调整作息与生活习惯来达到治愈。这50年来因为安倍的工作任务比较繁重,因此尽管尝试了各种治疗方式,但是依旧没有能够根治。另一方面,也加之今年新冠疫情、奥运会等工作使得他的压力更为巨大。 长期患溃疡性结肠炎,癌变只是时间问题。 10年以上不愈的全结肠溃疡性结肠炎,应被视为“癌前疾病”,而安倍的病情推算起来,已经将近50年。数据显示,慢性溃疡性结肠炎与大肠癌关系密切,患病时间越久,癌变的可能性就越高,尤其是全结肠炎其发生大肠癌的机会比正常人高上数倍,往往在发生慢性溃疡性大肠炎10年后开始癌变,而且患病超过10年后患肠癌风险是正常人的5到10倍。 不是肠炎患者也不代表肠癌很远 就在安倍宣布辞职的次日,漫威电影《黑豹》男主角查德维克·博斯曼因结肠癌去世,享年43岁。查德维克·博斯曼,1977年11月29日出生在美国纽约布鲁克林。2008年,他参演的电影处女作《特快达阵》上映。2016年,博斯曼在《美国队长3》中首次以“黑豹”身份登场,并在《黑豹》《复仇者联盟3》《复仇者联盟4》等片中多次饰演这一角色。 据其官方社交账号声明称,博斯曼于四年前被确诊为第三阶段结肠癌。他是一位真正的勇士,一直坚持与疾病斗争,在此期间,他陆续拍摄了《黑豹》《马歇尔》《21座桥》《誓血五人组》《复仇者联盟3》《复仇者联盟4》等电影。此外,已经拍摄完毕,却尚未上映的《Ma Rainey's Black Bottom》,也成为了他的遗作。因为尊重博斯曼及其家人的隐私,官方并未透露更多有关病情的信息。 结肠癌对现代人的威胁日益增加 有资料显示,我国结肠癌每年的新发病数平均以3%~4%的速度增长,已经严重的危害了人们的身体健康,据2015年全国肿瘤登记中心的资料显示,在过去10年间,结肠癌的发病率呈上升趋势。 结肠癌以男性多见,我国结肠癌发病率男女之比约为2:1。40~70岁之间的患者最为多见,但近20年来,30岁以下者亦不少见。结肠癌因其症状隐匿,因此发现症状时多为中晚期,我国发现结肠癌的患者中有80%为晚期肿瘤患者。 结肠癌的风险因素有哪些? 结肠癌的病因尚不明确,但已知与以下因素有关: 1 结直肠息肉:结直肠息肉易发生癌变,其中乳头状腺瘤最易恶变,其恶变率可达到40%左右。 2 慢性溃疡性结肠炎:部分慢性溃疡性结肠炎发生结肠癌的概率比正常人要高出5~10倍。 3 血吸虫病:血吸虫病并发结肠癌的病例并不少见,血吸虫虫卵引起癌变是一个非特异性的过程。 4 高脂肪饮食:近20年来,我国饮食的西化是导致结肠癌发病率增高的原因之一。 5 遗传因素:家族性腺瘤性息肉病的恶变和遗传性非息肉病性结直肠癌是最常见的遗传性结肠癌。 6 手术因素:有文献报道,阑尾和胆囊切除后,结肠癌的发病率增高。 如何预防结直肠癌 结肠癌的预防应该包括两个方面的内容,一是减少结肠癌的发生,二是早期发现结肠癌,做好以下5点,有助于有效预防结直肠癌: 1 建立良好的生活方式:大量的研究证实,吸烟、喝酒、肥胖、缺乏运动和便秘等不良的生活方式,都会增加结肠癌的风险。因此戒烟限酒,减肥、控制自己的体重,保持良好的生活习惯,是可以减少结肠癌的发生的。 2 饮食预防:食物中纤维太少,也会提高结肠癌的概率。随着中国人饮食结构的改变,高蛋白、高热量、低纤维的饮食习惯已经增加了结肠癌的发生。减少精细食物的摄入,多吃粗纤维食物,减少红肉和加工肉的摄入,多吃水果、蔬菜,是可以预防结肠癌的。 3 增加运动:现代人的运动减少,肠道的蠕动变慢,会增加结肠癌的发生。每天保持30分钟的有氧运动,就可以减少三分之一的肠道息肉转变成结肠癌。 4 注意身体的求救信号:当人体出现消瘦、腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替。大便呈脓血便或血便时,就应该警惕是否得了结肠癌,应该到医院就诊。 5 做好健康体检:随着肠癌的不断年轻化,建议人们更早的开始针对肠癌进行预防筛查。肠癌的筛查方式主要有三种:指检进行直肠癌筛查,大便潜血及结直肠镜进行结直肠癌筛查。其中结直肠镜的检查结果更为准确。
排便对人们来说是再正常不过的事情了,但是对于刘先生来说能正常的排便却是一种奢望。这是为什么呢?排便困难刘先生5年前因“直肠癌” 在当地医院做了腹腔镜下直肠前切除术+回肠末端造口术后,术后造口回纳前行肠镜检查提示吻合口狭窄并梗阻,行狭窄切开术。还纳后逐渐出现排便困难,便感频繁,一天10-50次不等,每次拉很细很少,便感时有肛门后拉的疼痛。这样持续一个月左右,肛门痛,便后有血,又开始排便因难,症状同前,白天黑夜便感频繁疼痛难忍,当地医院肠镜提示吻合口再次狭窄,仅容1cm肠镜可通过。后反复门诊行吻合口狭窄肛门指诊扩张。此症状连续多年不得治愈对刘先生的身体和精神都造成了巨大的打击。他和家人四处辗转求医,寻求根治性手术,但跑遍全国各大医院,都失望而归。医院给出治疗方案都为永久性造口,改善症状。这意味着刘先生无法再从肛门排便,需要终身携带粪袋。他根本无法接受这样的生活。上海东方医院傅传刚教授一篇病案实例报道映入眼帘,案例中的患者情况和自己很像,于是在家人的陪同下,抱着一丝希望来到了东方医院。傅教授详细询问了刘先生的情况,肛门指诊查体后,告知他是有保肛手术机会的。这个答复对刘先生而言无异于带来了重生的希望。刘先生入院后完善了一系列术前检查。考虑到情况比较复杂,傅教授亲自为他进行了肠镜检查评估。肠镜下见齿线上3cm吻合口瘢痕样改变,明显狭窄,肠镜可勉强通过,肠管坚硬,没有收缩能力。肠镜报告术前MRI影像傅教授结合刘先生的各项检查报告及其团队进行术前讨论,最终制定出了合适的手术方案:傅传刚教授与团队周主青教授于8月17日对刘先生实施了腹腔镜无切口狭窄吻合口及直肠前切除术+结肠肛管吻合术+预防性回肠末端造口术。由于刘先生多次腹部手术后,腹腔内广泛黏连,手术难度相当大。手术从早上八点一直进行到下午两点,傅教授作为最重要的指挥官,引导了手术全程的进行。踏出手术室的时候,整件手术服都已湿透。但是当他把手术成功的消息告诉家属,看到家属激动的那一刻,所有的疲累都一扫而空。傅传刚教授与团队周主青教授一起检查病人出院前,傅教授带领全科医务人员查房看望刘先生的时候,检查切口和吻合口恢复良好。刘先生激动地紧紧抓住傅教授的双手说:“对于您傅教授来说,这只是千百台手术中的一个,但是对于我来说,保住肛门那是生活的尊严和幸福!”吻合口狭窄的临床表现主要是排便困难,大便次数增多及排便不尽感,严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现。直肠癌术后吻合口狭窄有多种原因。膜性狭窄多见于低位保肛或超低位保肛术后,预防性的肠造口术后,因为大便长时间不从肛门排出,所以形成近似于膜状的狭窄,主要是废用性引起来的。管形狭窄主要原因是瘢痕形成,瘢痕形成的原因很多,比如吻合口缺血、吻合口张力过大或者吻合器使用不规范,或者术后形成吻合口瘘,引起来的盆腔或者直肠吻合口周围的感染,都会导致吻合口周围细胞的炎症,组织的增生形成瘢痕性狭窄,是吻合口瘘或者炎症常见的一种狭窄。弥漫性狭窄多见于严重的吻合口瘘或者是弥漫性感染。另外常见的是直肠癌术后长期放疗引起的狭窄,这是一个管形狭窄,狭窄的范围非常长。所以引起吻合口狭窄的原因有预防性造口长期废用性的狭窄、吻合口的瘢痕形成,瘢痕形成主要是由于吻合口血运、感染、吻合口瘘的问题所致,还有就是长期的弥漫性狭窄,多见于术后放疗。根据吻合口狭窄的不同原因,可以采取相应的治疗措施。处理及对策1.手指扩张:适用于低位膜装狭窄患者,需要反复多次扩肛。也可用于位置较低的较窄的管状狭窄。2.结肠镜球囊扩张术:对于直肠指诊不能达到的狭窄,可采用。3.经肛门狭窄环切开扩张术:适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。4.经肛门内镜狭窄环切开扩张术:适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。5.经腹手术:对于弥漫性或较长的管状狭窄,经其他治疗无效,并严重影响排便和生活质量,可以考虑经腹手术。
每年的4月15日-4月21日是全国肿瘤防治宣传周,今年2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》发布倡导恶性肿瘤的预防和肿瘤治疗依然是早发现、早诊断、早治疗的“三早”理念。一、食管癌高危对象1.年龄>40岁,并符合下列任1项危险因素者:2.来自我国食管癌高发区(我国食管癌最密集区域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南侧,尤以磁县为著,在秦岭、大别山、 川北、闽、粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区);3.有上消化道症状,如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状;有食管癌家族史;4.患有食管癌前疾病或癌前病变;5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、超重、喜食烫食、头颈部或呼吸道鳞癌等;6.患有胃食管反流病(GERD);7.有人乳头瘤病毒(HPV)感染。8.筛查建议食管癌高危人群:9.普通内镜检查,每两年1次;10.内镜检查病理提示轻度异型增生,每年1次内镜检查;11.内镜检查病理提示中度异型增生,每半年1次内镜检查预防建议不吸烟或戒烟;少量饮酒或不饮酒;合理饮食,多食用新鲜水果蔬菜;增强运动,保持健康体重;不食用烫食或饮用烫水二、大肠癌高危对象1.45岁以上无症状人群;2.40岁以上有两周肛肠症状(指有以下任意症状持续两周以上:大便习惯改变(便秘、腹泻等);大便形状改变(大便变细);大便性质改变(便血、黏液便等);腹部固定部位疼痛)的人群;3.长期患有溃疡性结肠炎的患者;4.大肠癌手术后的人群;5.大肠腺瘤治疗后的人群;6.有大肠癌家族史的直系亲属;7.诊断为遗传性大肠癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC))患者的直系亲属,年龄超过20岁。筛查建议符合1~5的“一般人群”筛查:(1)大肠癌筛查从45岁开始,无论男女,每年1次大便隐血(FOBT)检测,每10年1次肠镜检查,直到75岁;(2)76~85岁,体健者、预期寿命在10年以上者,可继续维持筛查;(3)85岁以上,不推荐继续筛查。符合“有大肠癌家族史”直系亲属筛查:(1)1位一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(发病年龄小于60岁)、2位及以上一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(任意发病年龄),40 岁开始(或比家族最小发病者发病年龄小10岁开始)筛查,每年1次FOBT检查,每5年1次肠镜检查;(2)有一级亲属家族史的高危对象(仅1位,且发病年龄高于60 岁):40岁开始筛查,每年1次FOBT检测,每十年一次肠镜检查。符合7的“遗传性大肠癌”家族成员筛查:对FAP和HNPCC患者家族成员,当家族中先发病例基因突变明确时,建议行基因突变检测。(1)基因突变检测阳性者20岁以后,每1~2年进行1次肠镜检查;(2)基因突变检测阴性者,按照一般人群进行筛查。关于筛查方法推荐:(1)FOBT检测+问卷调查是筛查主要手段,证据充分;(2)血液的多靶点基因检测可能有助于提高筛查准确度,价格较为昂贵;(3)有条件者,可联合粪便和血液方法进行筛查。预防建议运动可有效减少肿瘤发生,坚持体育锻炼,避免肥胖;健康膳食,增加粗纤维、新鲜水果摄入,避免高脂高蛋白饮食;非甾体类抗炎镇痛药可能对预防肠癌有效,老年人可尝试服用低剂量阿司匹林,可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险,具体使用须咨询医生;戒烟,避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。三、乳腺癌高危对象既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者。既往30岁前接受过胸部放疗。有明显的遗传倾向:(1)家族(包含一级、二级亲属。一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母);二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者;(2)家族中有乳腺癌者,发病年龄在45岁前;(3)家族中有2人患乳腺癌患者(1人双侧或2个单侧),发病年龄在45~50岁;(4)家族中2人或2人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌患者;(5)家族中有男性乳腺癌患者;(6)曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌者。筛查建议一般妇女(1)40岁之前不推荐筛查;(2)40岁开始筛查,推荐每1~2年进行1次乳腺X线检查;(3)对致密型乳腺(乳腺X线检查提示腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合;(4) 70岁以上,体健者、预期寿命10年以上者均建议维持筛查,每1~2年1次乳腺X线检查。乳腺癌高危人群(1) 推荐40岁或更早开展乳腺癌筛查;(2) 每年1次乳腺X线检查;(3) 每6~12个月1次乳腺超声检查;(4) 每6~12个月1次乳腺体检;(5) 必要时每年1次乳腺增强核磁共振MRI检查预防建议养成健康的生活方式,远离烟酒,合理营养,保持健康体重,坚持锻炼;适时生育,母乳喂养;参加乳腺筛查,定期体检。四、肺癌高危对象年龄>40岁,至少合并以下一项危险因素者:1.吸烟≥20年包(年包指每天吸烟多少包乘以持续多少年,例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年),其中包括戒烟时间不足15年;2.被动吸烟;3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。筛查建议1.对于肺癌高危人群,建议行低剂量螺旋CT筛查。建议尽可能使用64排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后,根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征),议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划;2.若检出肺内结节,根据结节不同特征,磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查;3.根据国情和效能以及我国人群特征,不推荐将PET/CT作为肺癌人群筛查的方法。预防建议1.建议戒烟;2.有职业暴露危险的人群应做好防护措施;3.注意避免室内空气污染,比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等;4.大气严重污染时,避免外出和锻炼;5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗五、甲状腺癌高危对象凡有下述情况之一者,均系高危甲状腺癌对象:1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史;2.由于其他疾病,头颈部进行过放疗;3.有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史(有血缘关系);4.甲状腺结节>1cm,且结节生长迅速,半年内增长到1cm以上;5.甲状腺结节>1cm,伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);6.甲状腺结节>1cm,伴颈部淋巴结肿大;7.降钙素高于正常范围;8.RET基因突变。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查;2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检:20~29岁每2~3年1次,30岁以后每年1次。颈部超声检查:30岁后每年1次(包括甲状腺、颈部、锁骨上);3.甲状腺癌高危人群颈部超声(包括甲状腺、颈部、锁骨上)检查,每年1次。4.女性孕前和哺乳期结束时,建议分别进行1次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史;2.健康生活,合理饮食,增加运动;3.合理疏导不良情绪。六、前列腺癌高危对象具有以下前列腺癌高危因素的男性,需提高警惕,必要时进行有针对性的检查,对异常结果进行合理随访。1.年龄>50岁的男性;2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性;3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性;筛查建议1.建议对身体状况良好,且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查,且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益;2.血清PSA检测每2年进行1次,根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间;3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查;4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯;2.减少高动物脂肪的食物摄入,因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸,增加蔬菜水果摄入;3.避免过于辛辣的食物,因为这些食物会造成前列腺的过度充血;4.日常生活中多饮水、勤解尿,避免憋尿、久坐不动;5.建议适度体育运动。来源:上海市抗癌协会
GIST治疗 推荐采取多学科诊疗(MDT)模式,MDT团队应该包括病理科、放射科、外科、肿瘤内科以及胃肠科、核医学科医生。建议在肉瘤和GIST诊疗中心或通过远程医疗网咨询有关专家。国内MDT诊治模式刚刚起步,如果象英国那样从法律层面规定所有恶性肿瘤患者均应该采取MDT治疗模式诊治,在当下的中国是不现实的。但是对于向GIST这样的罕见病,在大的肿瘤中心、地区采取MDT诊治模式,尤其是转移复发或耐药病例,其实是十分必要的。 局限性GIST 手术切除是局限性GIST的标准治疗方法。强调腹腔镜手术应该符合肿瘤学原则:由于有肿瘤破裂的风险,且肿瘤破裂是肿瘤复发的极高危因素,因此不鼓励对体积较大的GIST采取腹腔镜手术。NCCN指南则在强调肿瘤学原则基础上建议对某些特殊解剖部位(胃大弯、胃前壁、空回肠)的GIST可以酌情考虑腹腔镜手术。中国专家共识没有常规推荐腹腔镜手术,建议在有经验的中心进行,术中强烈推荐采用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂。由于没有明确的证据证明R1手术影响患者的总生存,如果R0手术预计可能严重影响患者脏器功能,且术前靶向治疗未能实施,在与患者充分沟通的基础上,R1手术(特指标本切缘残存肿瘤细胞)也是选项之一,尤其适用于低复发危险度GIST,其证据水平为IV-B级。 ESMO指南建议对于R1手术后病例,再次手术是选项之一。但是NCCN则认为上述情况并不宜再次手术。虽然中国专家共识迎合了ESMO的建议,但是在临床实践中其可操作性有限。笔者早期发表的文章(没有术后辅助伊马替尼)显示R1患者预后不良,但是没有资料显示在规范术后辅助靶向药物的前提下R1患者预后不佳。 对高复发危险GIST患者而言,术后辅助口服伊马替尼3年是标准治疗,证据水平为I-A级。虽然如此,3年后是否可以停药,迄今没有证据。仔细分析一下作为临床最高级别证据的SSGXVIII研究就不难发现,无论是1年辅助还是3年辅助治疗组,患者的生存曲线在停药后的10个月左右均出现断崖式陡降,足以说明辅助治疗3年至少对其中的部分患者是不够的。因此,笔者建议应该根据患者的具体情况充分与患者沟通,特别是一些极高危病例,诸如肿瘤破裂、非胃以及发生于结直肠的病例,3年后停药是不明智的。 中度复发危险患者术后辅助治疗时间一般认为1年,但是有调整的空间。ESMO指南特别强调了术中肿瘤发生破裂的患者,此类患者应该视为极高危病例。中国专家共识特别强调对已经发生肿瘤破裂的患者应考虑延长辅助治疗时间,没有进一步证据证明此类患者的最佳辅助治疗时间。 ESMO指南的缺陷之一是未涉及靶向药物副反应的管理。相反,NCCN指南则用了相当的篇幅详细的描述了伊马替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼药物剂量及副反应管理。例如,无论在术后辅助,还是术前伊马替尼治疗期间,如果发生严重的威胁生命的副反应,最佳支持治疗未获良好处理,可以考虑更为舒尼替尼。笔者在近年的临床实践中,连续经历过数例术后辅助伊马替尼治疗期间,发生间质性肺炎、全身皮肤剥脱性皮炎,不但要立刻中断药物,还需要激素治疗1年以上。因此,提醒读者应该重视此类罕见的副作用。 基因检测对决定术后辅助治疗是至关重要的,例如,PDGFA D842V突变的GIST患者不适于接受任何辅助治疗。NCCN指南特别指出,达沙替尼已经在伊马替尼高度耐药的PDGFA D842V突变患者证实有效,因此可以作为这部分患者的选择。对于外显子9突变的GIST患者,辅助治疗的初始剂量为800mg/日。由于体质差异,中国专家共识推荐初始剂量为600mg(以下相同)。由于I型神经纤维瘤病相关的GIST对伊马替尼不敏感,因此患者不宜接受辅助治疗。野生型SDH阴性GIST是否适于辅助治疗尚无定论。近年来由于基因检测技术的推广与普及,中国专家共识同样建议在辅助治疗开始前做基因检测,以根据不同基因突变类型确定辅助治疗方案。 对于预计不能达到R0手术的病例,或者手术可能严重影响脏器功能者,术前口服伊马替尼是标准治疗,其证据水平为IV-A。在这一点上三大指南是完全一致的,其中中国专家共识更详细列举了适合术前治疗的5种情况。由于术前治疗的文献数据有限,ESMO和NCCN均根据BFR14临床试验的结论,建议术前治疗的时间以6-12个月为宜。中国专家共识建议在6个月左右实施手术。但是临床实践中应该根据患者的具体情况决定,笔者经治的病例,术前治疗超过一年的病例不在少数。强烈建议在术前治疗开始前做基因检测,以排除不敏感或耐药的基因突变类型,对于外显子9突变的病例,初始剂量应该调整到800mg。进行术前治疗的患者,应该及时评估疗效,特别注意及时甄别对靶向治疗无效者,以免延误手术时机,功能影像检查可以在数周内及时评估肿瘤对治疗的反应。对于术前停药时间,缺乏询证医学证据,ESMO指南认为停药数日甚至1天手术是安全的,NCCN指南特别指出伊马替尼停药后立即手术是安全的,术后恢复能口服药后可以立即重新口服伊马替尼,但是其他TKIs,如舒尼替尼或瑞戈非尼正在服用期间,需要停药1周后方能手术,术后需要根据患者恢复情况或临床判断重新服药时间。中国专家共识建议停药一周,以降低药物导致的组织水肿的副作用对手术的影响。笔者曾经历过服用舒尼替尼患者,停药1周后手术,仍发生多发肠瘘及伤口迁延预后的病例。因此建议对正在口服舒尼替尼的患者,一定要预留充足的术前停药时间,保障手术安全。 转移性GIST 对于因局部进展无法手术和转移的GIST患者,即使患者既往接受过伊马替尼辅助治疗且在用药期间未发生复发转移,口服伊马替尼仍是标准治疗,标准剂量是400mg,证据等级为I-A。对于外显子9突变者,初始剂量应该为800mg。治疗一旦开始,轻易不要中断或减少剂量。中断治疗可能导致肿瘤迅速生长,医生应该及时告知患者治疗依从性的重要性,注意同时服用的其他药物及食物与伊马替尼的相互影响,及时处理副反应。回顾性数据显示未达到血浆药物浓度的病例预后不佳。在下述三种情况下采取分次服用的患者,建议做血药浓度监测:1)患者同时使用其他可能影响伊马替尼血药浓度的药物,或患者既往接受过手术;2)非预期的严重毒性;3)400mg进展而迫使剂量增加至800mg。 因为存在继发耐药的可能性,靶向治疗初期间应该密切监测疗效。对治疗反应良好的患者,完整切除残存转移病灶可以使患者生存获益。由于缺乏足够的证据,手术介入时机及病例选择均需要与患者充分沟通的基础上采取个体化原则。有限的证据显示,对于特定的持续伊马替尼治疗的局限性进展病例,采取手术干预可能是备选方案之一,其证据水平仅为V-C。 一旦确定肿瘤进展或伊马替尼不耐受,标准二线治疗为舒尼替尼,证据水平I-B。一般采用服药4周,休息2周方案。虽然缺乏随机对照研究,但是数据显示37.5mg/日,连续口服可能效果更好,患者耐受更佳。因此后者可以作为一种备选方案。前瞻性安慰剂对照随机研究证实,瑞戈非尼160mg/日连续服用3周,休息一周,可以显著延长舒尼替尼治疗进展患者的无疾病进展时间。由于瑞戈非尼在欧洲已成为临床用药,因此该方案被推荐为伊马替尼和舒尼替尼耐药或疾病进展病例的标准三线治疗方案,证据水平I-B级。NCCN指南同样推荐瑞戈非尼作为伊马替尼和舒尼替尼后疾病进展的指征。但是中国大陆迄今瑞戈非尼尚未上市。 来自韩国的研究显示,对于使用伊马替尼和舒尼替尼后疾病进展的患者,再次口服伊马替尼仍能获益,该治疗模式简称为GSG(伊马替尼-舒尼替尼-伊马替尼)模式。有证据证实,在没有其他可选择的药物的前提下,与完全停药比较,即使疾病进展,如果维持抗LUO(酉各)氨酸激酶抑制剂治疗可能减缓疾病进展速度。NCCN指南推荐伊马替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼治疗后疾病进展后可以选用索拉非尼、尼洛替尼及达沙替尼,后者特别适用于PDGFA D842V突变者。 疗效评估 2014版ESMO指南没有更多的更新内容,特别强调准确的评估并非易事,往往需要借助有经验的专家或团队。大多数病例在使用抗TKI药物有效后会表现为肿瘤体积的缩小,但是一些病例仅表现为CT扫描时肿瘤密度的改变,这种改变可能预示肿瘤将发生缩小。上述影像学改变应该被视为肿瘤对药物的反应。对特定病例而言,CT扫描只要存在肿瘤密度降低,即使肿瘤体积增大也预示对于治疗有效。个别病例,由于肿瘤密度普遍降低,可能会出现看似的“新结节”。因此,评估肿瘤反应的指标包括肿瘤直径、CT扫描密度、MRI或增强超声的持续改变等。PET-CT检查可以提供非常敏感早期肿瘤反应证据,尤其适用于进行转化治疗的病例。ESMO指南特别强调在开始靶向治疗后,如果6个月内没有肿瘤进展证据应该视为有效,值得注意的是,肿瘤进展并非一定伴随体积增大,瘤体内一些区域肿瘤密度增加可能提示肿瘤进展。
武爱文胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor,胃肠道间质瘤)以前是指来自胃肠道和腹膜间叶组织包括平滑肌、神经组织等的肿瘤,是多种肿瘤的集合体,包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺细胞瘤等。除外科手术外,缺乏有效的治疗手段。[1-3] 1998年Hirota等发现绝大多数的胃肠道间质瘤存在c-kit基因的突变,[4] c-kit基因编码跨膜酪氨酸激酶受体,配体为干细胞因子,受体和配体的相互结合是黑色素细胞、红细胞、生殖细胞、尘细胞和Cajal细胞发育所必需的。[5-9] 而Cajal细胞的表型与胃肠道间质瘤极为相似,提出胃肠道间质瘤来源自胃肠道的Cajal细胞。[4] 2002年临床试验报告分子靶向药物甲磺酸依马替尼(商品名为格列卫)治疗复发和转移性胃肠道间质瘤有效率高达80%,[10] 大大改变了胃肠道间质瘤的治疗现状,该药物是c-kit的特异性抑制剂。至此,胃肠道间质瘤的治疗状况以及对其组织发生机制的认识有了革命性的改变。目前胃肠道间质瘤被定义为原发于胃肠道和腹腔的间叶细胞肿瘤,细胞为梭形或上皮样,免疫组织化学c-kit染色阳性。[11,12] 胃肠道间质瘤C-KIT阳性,表现为胞浆内弥漫着色,通常90%以上的肿瘤细胞均阳性,约50%病例胞浆着色呈点状,但也常与弥漫着色并存。少于25%细胞着色不多见,由此可见方法操作正规是不难确定的。吴秉铨强调在组织取材时要包括正常肠组织,其中正常存在的肥大细胞可用做阳性对照。[13] 以前认为该肿瘤较为少见,发病率约为20-40/100000,占全部胃肠道肿瘤的1%,占全部肉瘤病例的5-10%。最近瑞典Nilsson 等报告胃肠道间质瘤(按照最新定义)发病率可达14.5/100000/年。在国内尚缺乏有关的流行病学报告。胃肠道间质瘤可发生于消化道任何部位,包括口腔、食管、胃、小肠、结肠、直肠和肛门、腹膜等。最多见于胃(占60-70%),其次为小肠,约占25-35%,其它部位罕见。虽然绝大多数胃肠道间质瘤表达c-kit,但也有部分c-kit阴性者,约占5%。[14] 已经发现c-kit基因分别有9、11、13、17等外显子的突变异常,约占胃肠道间质瘤的80%病例。2003年Fletcher等报道了c-kit野生型胃肠道间质瘤具有血小板衍生生长因子受体A (PDGFRA) 的基因突变,约占胃肠道间质瘤病例的7%。[15-17] 有研究发现,35%的c-kit表达阴性患者有PDGFRA基因的突变。[15] C-kit 和PDGFRA基因突变的肿瘤有不同的信号通路,介导不同途径的信号传导通路和细胞遗传学改变。Tzen CY等对108例胃肠道间质瘤进行筛查,发现其中7例(6%)为c-kit阴性,并且全部7例均有c-kit基因的突变、PDGFRA为野生型。在外显子557/558位点突变的c-kit阴性间质瘤核分裂像较多,多>10/50个高倍视野,其中75%随访出现多发转移和复发。[14] 可见两个基因的突变有可能导致胃肠道间质瘤生物学行为的改变。Lasota等认为大多数PDGFRA突变的胃间质瘤恶性程度较低,细胞形态多为上皮样。[18] 目前认为,无论大小、部位,胃肠道间质瘤都有一定的恶性倾向。根据肿瘤大小和核分裂像数目将胃肠道间质瘤分为极低恶性、低度恶性、中度恶性和高度恶性四类,便于患者的预后判断。[19,20] 比较公认的指标是肿瘤大小和组织学上核分裂像数目。肿瘤直径能够缩小肿瘤,提高手术切除率。格列卫是一种酪氨酸受体抑制剂,能特异性结合c-kit。在体外、体内和细胞水平都可强烈抑制酪胺酸激酶的活性,是干细胞因子(SDCF) 受体kit的强抑制剂。格列卫口服后经肝脏P450 酶转换为CYP3A4/ 3A5,主要经肠道排出,7 天内几乎完全排泄。[26] 沈琳等报告采用格列卫治疗30例胃肠道间质瘤患者,剂量为200-600mg/日,有效率为58.3%。[27] 格列卫治疗尚无统一剂量标准, 一般推荐400mg/天,使用较安全且疗效肯定,出现耐药或疾病进展后可提高剂量。有研究发现,在上述剂量无效或者进展的患者提高药物剂量,仍然可以显效。[28-29] 我国目前也在进行临床研究,剂量较欧洲研究剂量偏小,但疗效肯定。格列卫的常见副作用为水肿、恶心呕吐、腹痛、乏力、皮疹或皮肤潮红以及出血。多为轻、中度。总体看,该药安全性较好。[28] 格列卫治疗胃肠道间质瘤可谓近年来分子靶向治疗的重大进步。但是,并未解决这一问题的全部。如对格列卫原发/继发耐药、治疗中断后疾病进展以及辅助核和新辅助治疗等课题正在等待进一步临床研究结果的出现。[30-32] 其他,还需要探索的是,是否可以和传统的化疗药物有选择的进行联合治疗,或与其他靶向治疗药物联合。其他诸如放射治疗、免疫治疗尚无证据说明其有效性,临床一般不予采用。有关胃肠道间质瘤的预后因素,目前认为包括诊断时的病期、肿瘤大小、核分裂像计数、外科手术、c-Kit和PDGFA的基因突变、是否使用格列卫以及使用方法等。[33-35] 目前也有研究探讨胃肠道间质瘤其他分子标志物表达的价值所在。参考文献:1. 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